姓 名
所在高校
手机号码
电子邮箱
| 姓名 | 性别 | 出生 年月 | ||||||||
| 民族 | 政治 面貌 | 文化 程度 | ||||||||
| 籍贯 | 残疾 类别 | |||||||||
| 残疾人证号 | ||||||||||
| 身份证号 | ||||||||||
| 所在高校、系（院、所）及专业 | 通讯地址及邮编 | |||||||||
| 本人简历 | ||||||||||
| 何时曾获何种荣誉称号或奖励 | ||||||||||
| 个人事迹（要求800字以内，内容真实、具体） | ||||||||||
所在高校签署意见并盖章 年 月 日 |
| ||||||||||
共青团省委签署意见并盖章 年 月 日 | 省级残联签署意见并盖章 年 月 日 |
| |||||||||
评选委员会意见 年 月 日 |
| ||||||||||
